Л.О. Даркшевич. Роль земского врача в борьбе с народным алкоголизмом

В нижеследующих строках я желал бы поделиться с читателями своими мыслями касательно нашего народного алкоголизма. Я далек при этом от того, чтобы претендовать здесь на какой бы то ни было приоритет в своих взглядах; еще менее у меня желания утверждать, что я, высказывая свои мысли, открываю совершенно новые, никому неизвестные горизонты. Задача моя более скромная: я просто имею в виду сообщить здесь те заключения, которые слагаются у меня по вопросу об алкоголизме сами собой после ряда лет общения с больными алкоголиками.

Каждый раз, когда в сфере вопросов, касающихся так наз[ываемого] народного здравия, на первый план выдвигается какой-нибудь один и начинает обращать на себя всеобщее внимание, делается, так сказать, жгучим вопросом, невольно начинаешь себя спрашивать мысленно: «Что по этому вопросу сделано земской медициной?» И если оказывается, что сделано еще очень мало или вовсе ничего не сделано, то ждешь настойчиво ответа: «Когда же будет сделано и что будет сделано?» Такие вопросы напрашиваются невольно, сами собой, в силу того, что последние тридцать лет нашей общественной жизни дали много неоспоримых доказательств в пользу того, что деревня многим обязана земскому врачу.

Но раз представители земской медицины бесспорно имеют известное влияние на местное население в смысле проведения в его среду здравых понятий по медицине вообще, они сами как врачи должны постоянно стоять на той нравственной высоте, на которую поставило их знание и ответственное положение как лиц, облеченных полным доверием населения. Они, как и все мы, врачи, должны непрестанно следить за собой, чтобы быть свободными даже от простых предрассудков. Эти предрассудки, будучи по существу не чем иным, как простой, усвоенной по шаблону привычкой, тем не менее подчас могут вредно отражаться на успехе данного дела.

Чем свободнее мы, врачи, от предрассудков, тем устойчивее наше положение и тем плодотворнее влияние на местное население. Для тех же, кого судьба поставила в особую близость к народу, кто имеет на него такое большое влияние – для земских врачей – свобода от подобных предрассудков – сила первостепенной важности, сила неменьшая, чем самое специальное их знание.

Кто разделяет наши воззрения на значение земской медицины в современной русской жизни, кто в земском враче видит важный фактор в деле борьбы с различными неустройствами санитарными, кто верит, что и будущие поколения земских врачей не перестанут так же идейно служить вверенному им делу, как служили ему сходящие уже со сцены старые деятели, кто так привык относиться к земскому врачу, тот не может пройти молчанием вопроса об отношении земских врачей к народному алкоголизму, раз только этот вопрос становится общественным вопросом, захватывающим глубоко самые различные интересы населения.

Я обхожу молчанием вопрос о том, что сделано земской медициной в деле борьбы с народным алкоголизмом; я хочу коснуться другого вопроса – вопроса о том, в каком направлении могла бы идти деятельность земских врачей, чтобы ослабить вредное влияние народного алкоголизма.

По нашему глубокому убеждению, первою и главною задачей земского врача в борьбе с алкоголизмом должно быть стремление провести в население и поддержать в нем правильный взгляд на употребление спиртных напитков.

В этом стремлении он должен проявить всю свою энергию, а для достижения намеченной цели должен воспользоваться всем своим влиянием.

В самом деле, ложность воззрений на значение алкоголя как момента, действующего вредно на здоровье, отзывается на благосостоянии населения несравненно чувствительнее, чем сказывается на нем ложность воззрений на сифилис как на болезнь, легко поддающуюся излечению. Сифилис, как и всякая другая болезненная форма, раз только развился у человека, скоро заставляет его убедиться воочию в ложности исповеданных им взглядов. Самые храбрые из тех, кто смеялся над сифилисом, быстро падают духом, лишь только на себе самих увидят первые проявления тяжелой формы болезни. Насколько легкомысленно было их отношение к вопросу о возможности заражения до заболевания, настолько же страстным является их желание освободиться от ужасной болезни после заражения ею и притом освободиться совершенно и навсегда, дабы снова войти в обладание всех тех прав, которые, по их понятиям, утратились ими с момента приобретения сифилиса. Такое настроение больного делает его крайне доступным влиянию со стороны врача, а его пример дает повод и другим задуматься над вопросом: действительно ли сифилис такая легкая болезнь, как это полагают очень многие.

Не то при алкоголизме. Больной подчас бывает на шаг от самой серьезной опасности, приготовленной ему алкоголем, и тем не менее он не сознает тяжести своего положения, он даже не допускает возможности связывать свое заболевание с неумеренным употреблением спиртных напитков. Он отказывается верить словам того, кто стал бы доказывать истинную причину его болезни, он продолжает оставаться при своем убеждении или, говоря правильнее, при своем заблуждении.

И это понятно! В своем заблуждении он поддерживался так долго и притом чуть ли не со всех сторон. Вся жизнь его, все, что только окружало его, совсем не говорило ему, что водка враг здоровья; напротив, он свыкся, он сжился с мыслью о том, что все пьют, всегда пьют и сколько хотят пьют. И ни разу не было такого положения, когда кто-нибудь, во имя каких-нибудь соображений, удержал бы его от вина. Напротив, все и всегда поощряли и поощряют его к тому, чтобы он пил.

Кому не знакомы такие картины? Вот человек, заведомый алкоголик, и он втянулся в пьянство уже настолько, что ему трудно бороться с так наз[ываемым] «соблазном», хотя от всякой лишне выпитой рюмки он и страдает жестоко. Каждый знает его слабость и каждому хорошо известен вред, оказываемый на него алкоголем. Тем не менее каждый, к которому приходит такой алкоголик «в гости», считает своим долгом, из ложно понимаемого чувства гостеприимства, «угостить» его – дать ему возможность привести себя в состояние алкогольного опьянения, – состояние ненормальное, болезненное, вредящее заведомо его здоровью. А между тем по отношению к другим «гостям» тем же «хозяином» проявляется самая крайняя предупредительность, чтобы уберечь их напр[имер], от простуды, раз только ему стало известно, что такая простуда может повлечь за собой обострение какого-нибудь бронхита, плеврита или суставного ревматизма.

Случись тому же самому алкоголику начать лечение против своего недуга и он сейчас же становится предметом общего внимания. Но внимание это совершенно особого свойства. Это – не выражение сочувствия к решимости человека побороть свою слабость и повести новую жизнь; нет, это – выражение простого любопытства, соединенного с известной долей затаенного злорадства, которое обнаруживается сейчас же, как только сделанная попытка не увенчалась успехом.

Предупредительности со стороны окружающих, старания облегчить ему достижение намеченной цели он стал бы ждать совершенно напрасно. Напротив, на каждом шагу он встречает попытки помешать начатому лечению, он слышит голоса, убеждающие его под тем или иным предлогом изменить данному слову – нарушить обещание воздерживаться от алкоголя.

---

Из имеющихся в моем распоряжении историй болезни я мог бы привести много случаев, которые живо иллюстрируют то отношение, которое проявляет порой окружающая среда к лечащемуся алкоголику; но я ограничусь только одним; все остальные являются ничем иным, как вариациями на одну и ту же тему.

Вот – перед нами интеллигент, принадлежащий к определенной корпорации людей служащих; он семейный, страстно любит жену, в высшей степени нежно относится к своим детям. Лет 15 он злоупотребляет спиртными напитками. Ему самому понятен весь вред его дурной привычки, он давно уже стремится к тому, чтобы выбрать удобное время и начать лечиться; но обстоятельства складывались так, что лечение это откладывалось и откладывалось. Наконец, подошел удобный случай: ничто более не мешает, и вот лечение начато. Успех – полный. Проходит месяц, другой, третий; больной чувствует себя прекрасно. Дома он совершенно не испытывает потребности пить. Он старается только избегать некоторых домов, где, как известно ему по опыту, не любят отказывающихся от «угощения». Домашние радуются достигнутому результату, сам он счастлив, что его усилия не остались бесплодны.

Но вот приходит 17 сентября – день, когда с большой торжественностью празднуются именины жены главного начальника нашего больного. Он не может не быть в числе поздравляющих; он не может не принять любезного приглашения быть на обеде в самом тесном кругу наиболее близких для него лиц. И вот во время этого обеда к нему обращаются с предложением осушить бокал вина. Напрасно он отказывается, напрасно он намекает в самых деликатных выражениях, что он боится за себя, боится возврата прошлого. Его уговаривают, просят; просит сама хозяйка, просит непременно выпить за ее «здоровье». Он уступил, он выпил. Уступка эта оказалась роковой: с этого дня он возвращается снова к своей прежней невоздержанной жизни. Надежды семьи разбиты, счастье ее кончилось, и быть может, навсегда!..

Когда встречаешься c[о] случаями, подобными только что описанному, невольно задаешь себе вопрос: «Что это такое? Сознательное ли стремление причинить человеку непоправимый вред или полное и притом наивное незнание того, насколько опасен бывает порою алкоголь для человека, потерявшего способность избегать его употребления по собственной воле?»

Я не могу допустить, чтобы сознательно можно было наносить вред в такой мере, в какой наносится он при подобных обстоятельствах человеку, который является не врагом, а скорее близким человеком. Я склонен думать, что в подобных случаях люди действуют просто по шаблону, по усвоенной привычке, не сознавая и не отдавая себе отчета в том, какие последствия могут иметь их поступки. Они знают, что так все и всегда делали, и не знают того, что накопилось уже много фактов, свидетельствующих о том, что так поступать не следует.

Знать эти факты надлежит нам, врачам. Нам надлежит и указывать на эти факты каждому и при каждом подходящем обстоятельстве. И подобно тому, как мы в своих врачебных советах тщательно стараемся избегать всего, что могло бы толкнуть человека на тот путь, где он всего скорее рискует приобрести сифилис, так и в своих советах, касающихся употребления алкоголя, мы должны быть абсолютно объективны и далеки от всякой шаблонности. Каждый раз, когда мы говорим по вопросу об употреблении алкоголя, мы должны говорить как представители науки, дающей ясные доказательства вреда алкоголизма. Мы не можем претендовать на то, чтобы наш голос был услышан всеми и чтобы все сразу последовали нашим словам; но никто и ничто не может склонить нас к тому, чтобы мы молчали, когда нам следует говорить, или говорили не то, что велит говорить нам наше знание и наш долг.

Вопрос о народном алкоголизме не может не касаться представителей земской медицины; напротив, борьба с неправильным употреблением алкоголя должна всецело входить в круг их ведения совершенно так же, как и борьба с сифилисом. Земский врач должен поднимать свой голос против злоупотребления алкоголем, чтобы окружающая его среда слышала непрестанно то, что ей нужно знать, и чего, по-видимому, она совершенно не знает. Этот голос будет служить противовесом того влияния, которое оказывает на население ужасная привычка, наследуемая от предшественников и передаваемая по наследству молодому поколению. Этот голос откроет истину многим, от которых она иначе была сокрыта; он вовремя поддержит колеблющихся, укрепит тех, кто вступил в борьбу, трудную на первое время… Мало-помалу, но он сделает свое благое дело: общественное сознание воспримет то, что оно должно воспринять от научных фактов. Но несомненно, что одним воздействием на среду в смысле проведения в нее правильного взгляда на значение алкоголизма не может ограничиваться деятельность земского врача в деле борьбы с злоупотреблением спиртными напитками; на его обязанности лежит и лечение страдающих алкоголизмом.

Теперь спрашивается, в какой мере может быть выполнена эта последняя обязанность земского врача: насколько она по его средствам и в какой форме может быть осуществлена?

В настоящее время может считаться общепризнанным то положение, что алкоголики подлежат лечению. Они подлежат лечению не только в том случае, если у них имеются налицо элементы психического расстройства; нет, они вообще подлежат лечению наряду со всеми соматическими больными и независимо от того, имеется или нет у них расстройство психики.

Но не следует упускать из виду, что при лечении лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, индивидуализация врачебных приемов должна быть проведена с особой тщательностью, какая при других болезненных формах, быть может, и не имеет особого значения. Здесь приходится считаться не только с формой, в которой проявляется страдание, но и с такими моментами, как быт, в котором живет пациент, его материальные средства, семейная обстановка и пр. В самом деле, те врачебные меры, которые применимы при лечении одного алкоголика, сплошь и рядом оказываются совершенно излишними и стеснительными при лечении другого, и наоборот, чем можно ограничиться при пользовании третьего больного, то совершенно оказывается недостаточным для четвертого. Один может посвятить своему лечению столько времени и средств, сколько это требуется интересом дела, другой при всем желании выполнить требование врача оказывается вне этой возможности и по недостатку средств, и по неимению свободного времени. Очевидно, что мы, приходя на помощь больному с нашими лечебными приемами, должны предлагать их в такой форме, которая всего более отвечала бы нуждам нашего пациента.

Среди наших алкоголиков весьма распространенным типом является алкоголик-дегенерант [так у Л. О. Д.]. Он наиболее трудный для лечения пациент. Помимо привычки злоупотреблять спиртными напитками, у него всегда в большей или меньшей степени наблюдаются дефекты в нравственной сфере: понятия о долге – никакого, любви к труду – ни малейшей, готовности принести свои интересы в жертву интересам другого не было никогда сознания ответственности перед семьей, обществом так же мало, как мало благородного самолюбия, – того самолюбия, которое удерживает человека даже в самые тяжелые минуты жизни от рискованных шагов, ведущих к нравственному падению.

Такой субъект не годен для жизни в обыкновенных условиях. Он не годен для нее не только потому, что пьет, но и потому, что он вообще не способен ни к какому серьезному труду, охотнее говорит ложь, чем правду, не задумываясь посягает на чужое и не пожалеет никого и ничего, раз только кто-нибудь или что-нибудь будет стоять препятствием на его пути к достижению желаемого.

Искреннего желания освободиться от своей привычки к алкоголю у такого алкоголика нет и быть не может, так как он совершенно не сознает, что подобная привычка могла бы чему-нибудь мешать в его жизни. Правда, он соглашается иногда «лечиться», но делает это всегда под давлением какой-нибудь необходимости: просьб близкого человека, требований или прямых угроз того или другого лица, имеющего на него какие-нибудь права. В результате бывает всегда один и тот же конец: как только является малейшая возможность освободиться от внешнего давления, он освобождается от него и снова делает то, что делал раньше.

---

Очевидно, что по отношению к алкоголикам этого типа должны применяться особые меры, – такие меры, которые ограничивали бы в известных пределах их волю. Не будучи ограничены в своем праве распоряжаться своей свободой по личному усмотрению, они добровольно никогда не променяют свою обычную жизнь на другую – на жизнь трезвую и трудовую. В настоящее время единственным средством достигнуть такого ограничения свободы воли подобных алкоголиков является помещение их в специальное заведение для душевнобольных. Но помещением их в обыкновенное психиатрическое заведение трудно, на наш взгляд, достигнуть сколько-нибудь удовлетворительных результатов.

В самом деле, при переполнении наших психиатрических больниц острыми больными такие алкоголики, как нуждающиеся скорее в призрении, чем в лечении, не могут удерживаться в заведении столько времени, сколько требовалось бы это в интересах дела. А раз нельзя их помещать в больницу на срок сколько-нибудь значительный, самое помещение их туда теряет всякое значение в смысле лечебном.

По нашему мнению, для подобных алкоголиков должен быть создан особый тип приюта-колонии, куда призреваемые помещались бы совершенно так же, как они помещаются в психиатрическую больницу, т. е. независимо от личного их желания. Оставаясь в приюте неопределенное время, по усмотрению заведывающего врача, и подчиняясь беспрекословно установленному режиму жизни, они должны были бы исполнять там назначаемые для них работы совершенно на тех же началах, на каких исполняются работы содержащимися в исправительных заведениях или работных домах.

Раз алкоголик описанного типа нуждается для своего лечения или, вернее сказать, исправления в совершенно особой обстановке – особого рода приюте, он не может быть пациентом земского врача. Все, что земский врач может сделать по отношению к такому больному, это поставить, по возможности, верный диагноз и своевременно направить больного для лечения туда, где в данное время имеется соответствующий лечебный приют. Но и такая задача врача, как бы ни казалась она скромна с первого раза, по существу является мерой капитальной важности. В самом деле, возможно раннее удаление больного из той среды, где он находит много средств для удовлетворения своих порочных стремлений, и своевременное помещение в такую обстановку, которая в одно и то же время носит на себе характер и карательной, и исправительной, не может не влиять в благоприятном смысле на успех предпринимаемых мер. В этом отношении своевременное указание на необходимость лечения равнозначуще самому лечению.

Второй тип алкоголиков составляют лица, привыкшие постоянно употреблять спиртные напитки в неумеренном количестве. Алкоголики этого типа могут быть вполне свободны от признаков вырождения и делаются обыкновенно алкоголиками в силу совершенно случайных моментов: из подражания другим (в т[ак] наз[ываемой] компании), в силу принуждения со стороны лиц, от которых они так или иначе зависят (товарищество), и пр. В огромном большинстве случаев такие алкоголики совершенно ясно сознают ненормальность своего положения, тяготятся своей привычкой и искренно желают освободиться от нее. И если они не всегда идут лечиться, то только потому, что не всегда находят сочувствие в окружающей их среде, далеко не всегда располагают возможностью лечиться (в смысле досуга и средств), а главное – недостаточно еще знакомы с тем, что привычка злоупотреблять спиртом может излечиваться наряду с другими болезнями.

Лечение таких алкоголиков должно сводиться к отучению их от употребления спирта при одновременном лечении тех соматических расстройств, которые успели развиться у них за время злоупотребления алкоголем. Лечение требует довольно продолжительного времени и идет успешнее при удалении больного из обычной обстановки, когда он переходит в обстановку больничную, подчиняясь всем условиям больничного режима. Но так как в огромном большинстве случаев больные описываемого типа бывают проникнуты искренним желанием освободиться от своей привычки, то помещения их в психиатрическое заведение, куда больные поступают не добровольно, а по принуждению, следует избегать безусловно. Пребывание в заведении с принудительным помещением действует на таких лиц в высшей степени удручающе, почему они и стараются сократить срок своего лечения до крайней степени и притом подчас во вред прочности выздоровления. Из общего правила должны составлять, по нашему мнению, исключение только те случаи, когда у больного имеется налицо психическое расстройство, делающее невозможным пребывание его среди обстановки, обычной для психически здоровых людей.

Куда же должны помещаться такие больные для лечения?

На наш взгляд, такие больные совершенно свободно могут помещаться в обыкновенную земскую больницу наравне со всеми остальными больными, страдающими той или другой нервной фор- мой; говоря иначе, такие больные могут быть приняты земским врачом под свое наблюдение с полным правом и с надеждой на успех. Препятствия для помещения такого алкоголика в земскую больницу могут быть только второстепенного характера. Из этих препятствий самое главное, конечно, [–] отсутствие в больнице достаточного числа свободных мест для таких хроников, какими являются подобные больные. Вторым препятствием может служить нежелание больного лечиться в своей местности, так сказать, на глазах всех, знающих его. Может, наконец, служить препятствием для приема таких больных и отсутствие в больнице приспособлений, необходимых для лечения страдающих расстройством нервной системы. Вне этих условий нет, по нашему мнению, оснований отказываться от приема алкоголиков описываемого типа в земскую больницу.

Но если почему-либо больной не будет принят в земскую больницу, его всего правильнее направлять в специальную лечебницу для алкоголиков без принудительного помещения больных. Здесь он остается столько времени, сколько необходимо для того, чтобы не только отвыкнуть от своей привычки, но и избавиться от тех расстройств, которые нажиты были им через продолжительное злоупотребление алкоголем. По миновании определенного срока он возвращается снова домой и здесь, хотя бы на первое время, снова поступает под наблюдение земского врача, который должен следить за тем, чтобы переход на полную свободу и в обычную обстановку не отразился вредно на здоровье больного. Таким образом, мы видим, что в деле лечения алкоголиков второго типа роль земского врача может быть более активной, чем при лечении алкоголиков-дегенерантов. Мы скажем даже более: с течением времени роль эта должна сделаться главной, и когда она будет таковой, интересы лечения алкоголиков этого типа будут удовлетворены наиполнее и наипрочнее.

Нам остается теперь сказать о третьем типе алкоголиков – о пьющих запоем. Запойные, как известно, в большинстве случаев прибегают к неумеренному употреблению алкоголя лишь периодически, когда начинают испытывать особую душевную тяжесть и непреодолимое влечение к спиртным напиткам. К запойным нередко причисляются у нас и такие больные, которые к периодическому злоупотреблению алкоголем побуждаются не столько особым болезненным настроением духа, сколько какими-нибудь внешними, случайными моментами, чаще всего угощением в компании (напр[имер], при получке жалованья, по случаю какого-нибудь праздника и пр.).

Будет ли побуждаться больной к периодическому злоупотреблению спиртными напитками особым душевным состоянием или какими-нибудь случайными обстоятельствами, все равно в промежутки времени, свободные от употребления алкоголя, он обыкновенно не испытывает никакой потребности в питье вина или, по меньшей мере, чувствует себя в силах бороться с соблазном и избегать не только злоупотребления, но и простого употребления вина. В огромном большинстве случаев такие больные совершенно ясно сознают вред, причиняемый им алкоголем, искренно желают освободиться от своей привычки или неудержимого влечения пить и для этой цели нередко сами изыскивают какие-нибудь особые приемы, которые давали бы им возможность вовремя остановиться и не дать слишком долго продолжаться периоду запоя. Кроме того, по отношению ко многим подобным больным приходится отметить еще тот факт, что запойный период действительно может быть искусственно укорочен и даже совершенно предотвращен своевременным врачебным вмешательством. Несомненно и то, что предотвращением запоев и сокращением наступающих периодов запоя очень нередко удается в значительной мере ослабить силу привычки к постоянному употреблению вина.

Запойный больной нуждается во врачебной помощи главным образом в тот момент, когда чувствует приближение запоя или когда наступит уже самый запой. Лучшим мероприятием в этом случае служит удаление больного из домашней обстановки на несколько дней и помещение его в обстановку больничную с одновременным назначением средств, которые действовали бы на него успокаивающим образом. Более продолжительного пребывания в больнице обыкновенно не требуется, так как с прекращением периода запоя больной не только в больнице, но и у себя дома может считаться вне опасности от злоупотребления вином.

Если говорить о правильной организации лечения таких запойных больных, то несомненно лучшей нужно назвать ту, когда заботу о больном берет на себя врач, заведывающий больницей. В самом деле, раз суть лечения должна в этих случаях сводиться к периодической подаче быстрой и своевременной помощи – удалению больного из домашней обстановки и помещению его в обстановку больничную и притом на сравнительно непродолжительное время, – то всего легче такая помощь может быть оказана местным земским врачом. Помещать больного в психиатрическое заведение нет никакого основания; посылать его в удаленную от его местожительства специальную лечебницу для алкоголиков тоже нет большой нужды, так как трата времени на перемещение больного туда и обратно была бы непропорционально велика сравнительно с продолжительностью самого периода запоя.

Всего правильнее в подобных случаях, на наш взгляд, помещать больного в обыкновенную земскую больницу, сделав в ней предварительно незначительное приспособление, позволяющее в большей или меньшей степени изолировать больного из общей массы содержащихся в больнице. Как только больной начинает приходить в состояние, внушающее опасение за его воздержание, его немедленно – с его предварительного согласия – помещают в больницу. Здесь он остается столько времени, сколько необходимо, чтобы прошли все проявления его временного ненормального состояния, затем отпускается домой, где продолжает под наблюдением врача то лечение, которое будет найдено наиболее подходящим по условиям каждого случая в отдельности.

Я набросал несколько мыслей. Их можно развить еще далее, можно пополнить многими новыми соображениями. Но и эти мысли, мне кажется, дают основание утверждать, что земский врач может многое сделать в борьбе с алкоголизмом. Если ему не под силу – в той обстановке, в которой он действует, – бороться со всеми видами народного алкоголизма, то во всяком случае для его деятельности открывается обширное поле. Ждать, пока осуществится одна общая организация для всей страны и уже тогда только начинать действовать по составленному для всех общему плану, – значит, надолго отказаться приносить местному населению со своей стороны ту долю пользы, которую может принести каждый из нас. Скажу более: разработка общей организации борьбы с алкоголизмом будет плодотворна только в том случае, когда в ней деятельно будут участвовать представители земской медицины. Нам нужны не подражания немецким учреждениям; нам нужны учреждения, соответствующие быту и духу местного населения. Но чтобы знать, чем и как помочь нужде, надо самому испытать силы в борьбе с этой нуждой…

Санкт-Петербург, 1900 г.